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麻醉药品、精神药品邮寄证明申请表

本表由申请单位盖章有效，填写完毕，请将空白栏注销。

所需材料1-2：

注：此表正反面印制有效。

所需材料2-模板1：

邮寄药品情况说明

澳门皇冠赌场：食品药品监督管理局：

我公司委托××药物研究院对公司××药品进行仿制药一致性评价工作，需要我公司向××药物研究院提供××药品样品××克进行药学研究。为邮寄××药品样品××克，申请《麻醉药品、精神药品邮寄证明》。

收件单位名称：××××

收件单位地址：××××

邮政营业机构：××××

特此申请。

××制药股份有限公司

年  月  日

所需材料2-模板2：

邮寄药品情况说明

澳门皇冠赌场：食品药品监督管理局：

我公司××药品与××公司签订合同出口×国，已获得国家食品药品监督管理总局《精神药物出口准许证》（编号：××）批件，进口商××公司要求我公司向对方先行提供××药品样品××克进行检验研究。为邮寄××药品样品××克，申请《麻醉药品、精神药品邮寄证明》。

本次邮寄的样品由××货代公司负责接收、运输、办理出口手续直至送达。

收件单位名称：××××

收件单位地址：××××

邮政营业机构：××××

特此申请。

××制药股份有限公司

年  月  日

所需材料5：

法人授权委托书

我公司委托××同志（身份证号码：××××）负责办理公司向××公司邮寄××药品样品××克的有关事宜。在委托期限内，负责办理《麻醉药品、精神药品邮寄证明》及样品邮寄等工作。委托期限到期，此委托书自动作废。

委托期限：自××年××月××日至××年××月××日止

单  位（盖章）：××制药股份有限公司

法定代表人（签字）：××

××年××月××日

附：××同志身份证复印件（正反面）